胸壁結節大約 2.5 cm，擬以「急性白血病」收治？
患者：性別女，年齡 80 歲。
主訴：乏力 10 余天，發現血象異常 2 天。
現病史：患者 10 余天前在家中無明顯誘因下出現乏力，伴胃納減退至平素 1/2，伴胸悶氣促，活動后明顯，休息數分鐘后自行緩解，伴口干明顯……起初未予重視未診治。后患者自覺癥狀無明顯緩解或加重，2 天前至我院門診查血常規。
血常規：白細胞計數：80.23x10^9/L；中性粒細胞百分數：0.16；血小板計數：30x10^9/L；超敏 C-反應蛋白 (全血)：44.92 mg/L；異常淋巴細胞 56%，建議住院進一步完善檢查明確診斷。
現患者乏力、胃納減退基本同前，無發熱畏寒，無胸悶氣促，無心慌心悸，無咳嗽咳痰等不適，為求進一步診治，擬「急性白血病可能」收住入院。（點擊「閱讀原文」查看完整詳細病史、既往史、家族史信息）
既往有「高血壓病」病史 20 余年、有「冠心病」病史 7 年余、有「右側胸壁」腫物病史 2 月余，術后病理提示「粒細胞肉瘤」，現手術瘢痕處、胸壁廣泛多發暗紅色結節，大者約 2.5 cm，高出皮面，表面粗糙，質韌，邊界清晰，表面無破潰流膿。雙側頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝未及腫大淋巴結。未治療。
右側胸壁病理診斷
鏡下描述：腫瘤由小圓細胞構成，呈片狀彌漫性排列，浸潤性生長，累犯至真皮下纖維脂肪組織及橫紋肌組織。
病理診斷：「右胸壁」小圓細胞惡性腫瘤，淋巴造血系統腫瘤首先考慮，結合免疫組化考慮粒細胞肉瘤；該病例經上級醫院病理專家討論。
鏡下所見：
診治經過：患者入院后完善相關輔助檢查，彩超心臟：主動脈硬化。EF：79%。彩超肝、膽、胰、脾：肝門部多發低回聲，淋巴結考慮。脾腫大，脾內多發高回聲，建議增強 CT 等進一步檢查。膽囊多發結石。膽囊內膽泥淤積。床邊心電圖：1. 竇性心律 2. T 波改變。MRCP（膽道系統成像）：脾臟多發惡性腫瘤，脾腫大，肝門部、腹膜后多發腫大淋巴結。膽囊多發結石。后腹膜 CT；肝膽脾 CT；盆腔 CT：脾臟多發惡性腫瘤，肝門區、后腹膜多發腫大淋巴結，胸腹壁多發結節，請結合臨床。膽囊結石。盆腔少量積液。附見：左側少量胸腔積液。
02.21 骨髓涂片：形態圖（東陽市人民醫院檢驗科蔣錦文老師供圖）
骨髓檢查報告：涂片有核細胞增生極度活躍，異常淋巴細胞明顯增高約 72.0%，淋巴瘤細胞白血病首先考慮。
2.20 骨髓細胞免疫分型檢查
通過流式細胞法進行流式骨髓細胞免疫分型檢查，所用儀器為貝克曼庫爾特公司的 Navios 三激光十色流式細胞分析儀，流式結果通過 Kaluza 流式數據分析軟件進行分析。
檢測結果：異常細胞（紅色）FS 小至中等，SS 偏大，占比 84.94%；
- 表達：CD56、HLA-DR、CD4、CD123、CD43、CD303；
- 弱表達：CD7、CD45RA、CD304、CD11c、CD117 、CD33、CD38、CD36；
- 不表達：CD34、CD13、cyMPO、TDT、cyCD3、cyCD79a、CD3、CD30、CD22、CD20、CD15、CD10、CD57、Kappa、Lambda、CD45RO、CD8、CD5、CD16、CD14、CD64、CD11b、CD26、CD2、CD117；
患者皮膚腫塊病理險誤診，真相是？后續治療如何？
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個人簡介：張龍一，主管檢驗技師，執業醫師，溫州醫科大學臨床檢驗診斷學碩士。2018 年在省人民醫院進修流式細胞和骨髓形態，現主要從事流式血液病診斷工作。主持：金華市課題 1 項，參與省自然 3 項，國自然 3 項，以第|一作者和通訊作者發表 SCI 文章 3 篇，參編《尿液有形成分圖譜新解及病例分析》一書。
下期預告 
患兒女，10 歲，主訴高熱伴腹痛 4 天入院。入院查體：急性病容，體溫 38.5℃，呼吸急促，雙側頸部、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結，大 1.0×1.5 cm，質軟，有壓痛感，活動度可；脾大，肋下約 2 cm，質軟無壓痛，余無明顯陽性體征。血常規示：Hb135 g/L，WBC19.6×109/L，LYM:78%，PLT142×109/L。
- 涂片結果顯示骨髓增生活躍，原始細胞比例不好，粒細胞比例減低，淋巴細胞比例升高。
- 流式結果未見明顯異常原始細胞，粒細胞相對比例減低，淋巴細胞相對比例升高……
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責編：杭璐
題圖來源：站酷海洛
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